Ein Patient verlässt zufrieden den Behandlungsstuhl. Sechs Monate später trifft ein Schreiben von einem Anwalt ein. Die Behandlung war einwandfrei – doch die Akte ist dünn, der Aufklärungsvermerk fehlt, und der einzige Eintrag für diesen Termin lautet „Komposit, 36, o. B." In diesem Moment ist die Dokumentation keine Formalität mehr. Sie ist der gesamte Fall.
01Der GrundstandardWas jeder Eintrag beantworten muss
Gute klinische Dokumentation beantwortet für jeden Termin vier Fragen: Was haben Sie festgestellt? Was haben Sie entschieden? Was haben Sie getan? Was haben Sie dem Patienten mitgeteilt? Fehlt auch nur eine dieser vier Angaben, weist die Akte eine Lücke auf – und in Lücken entstehen Streitigkeiten.
Der Mindeststandard, der länderübergreifend gilt – von EU-Mitgliedstaaten über die USA, Australien bis zum Vereinigten Königreich – basiert auf denselben Grundsätzen. Einträge müssen zeitnah erfolgen (zum Zeitpunkt der Behandlung verfasst, nicht nachträglich rekonstruiert), lesbar, zuordenbar (unterzeichnet oder authentifiziert) und vollständig genug sein, dass ein Kollege, der die Akte unvorbereitet übernimmt, die Behandlung fortführen könnte, ohne Sie anrufen zu müssen. Die WHO- und ISO-Normen für Gesundheitsakten sowie die Leitlinien nationaler Zahnärztekammern in den meisten Ländern konvergieren in diesem Rahmen.
Was gilt als „ausreichend"? Eine praktische Faustregel: Dokumentieren Sie alles, was eine klinische Entscheidung beeinflusst hat. Hauptbeschwerde, relevante Aktualisierungen der Anamnese, Befunde, Diagnose, der besprochene Behandlungsplan, was tatsächlich durchgeführt wurde (Materialien, Zahnbezeichnungen, Techniken), die Reaktion des Patienten und die nächsten Schritte. Das ist nicht übertrieben – das ist das Minimum.
02Aufklärung und EinwilligungDie am häufigsten strittige Lücke in Zahnarztakten
Einwilligung ist keine Unterschrift auf einem Formular. Das Formular ist der Nachweis, dass ein Gespräch stattgefunden hat. Die Akte muss zeigen, was besprochen wurde: die geplante Behandlung, die realistischen Alternativen (einschließlich Nichtbehandlung), die wesentlichen Risiken sowie die Fragen und Reaktionen des Patienten. Ein unterzeichnetes Formular ohne ergänzenden Vermerk ist schwach. Ein detaillierter Vermerk ohne Unterschrift ist besser als nichts, aber dennoch unvollständig. Beides zusammen ist rechtssicher.
Bei komplexen oder risikoreichen Eingriffen – Implantaten, Entfernung retinierter Zähne, kieferorthopädischer Behandlung, jedem Eingriff mit einer nennenswerten Komplikationsrate – sollte der Aufklärungsvermerk konkret sein. „Risiken besprochen" ist kein Vermerk. „Patientin über das Risiko der Nähe zum Nervus alveolaris inferior aufgeklärt, vorübergehende oder dauerhafte Sensibilitätsstörungen erläutert; Patientin hat zur Kenntnis genommen und in den Eingriff eingewilligt" ist ein Vermerk.
03E-Mails, SMS und Messenger-AppsWas in die Akte gehört
Hier hinken die meisten Praxen hinterher. Die kurze Antwort: Jede klinische Kommunikation gehört in die Akte. Wenn ein Patient nachts um 22 Uhr per WhatsApp ein Foto eines geschwollenen Gesichts schickt und Sie ihm raten, in die Notaufnahme zu gehen, ist dieser Austausch ein klinisches Ereignis. Machen Sie einen Screenshot, fügen Sie ihn der Akte hinzu, und ergänzen Sie einen kurzen Vermerk, der Ihre Empfehlung und den Zeitpunkt zusammenfasst.
Dasselbe gilt für E-Mails zur Behandlungsplanung, per SMS versendete postoperative Anweisungen oder ein Telefongespräch, in dem ein Patient eine Überweisung ablehnt. Das Medium spielt keine Rolle – der klinische Inhalt schon. Was Sie verhindern wollen, ist ein Szenario, in dem der Patient später behauptet, er sei über etwas nicht informiert worden, und der einzige Nachweis dieses Gesprächs in einer Messenger-App liegt, auf die Sie keinen Zugriff mehr haben.
Ein praktisches System: Kopieren oder fassen Sie am Ende jedes Tages (oder unmittelbar nach jedem Kontakt außerhalb der Sprechzeiten) alle klinischen Kommunikationen in die elektronische Patientenakte (EPA) zusammen. Die meisten modernen Praxisverwaltungssysteme ermöglichen Dateianhänge. Nutzen Sie diese Funktion.
Structured, standardized diagnostic entries in electronic health records enable aggregation and secondary analysis of clinical data — supporting quality improvement and epidemiological assessment at scale.
Kalenderian E et al. · Journal of Public Health Dentistry, 2016
04Zu viel vs. zu wenigDie richtige Informationsdichte finden
Es besteht ein reales Risiko der Überdokumentation – Einträge, die so lang und defensiv formuliert sind, dass sie das klinische Bild verschleiern und länger zum Schreiben brauchen als der Termin selbst. Das Ziel ist kein juristisches Schriftsatz. Es ist eine klinische Akte.
Ein nützlicher Test: Würde ein kompetenter Kollege, der diesen Eintrag liest, verstehen, was passiert ist und warum? Wenn ja, ist er wahrscheinlich ausreichend. Wenn der Eintrag aus drei Absätzen defensiver Formulierungen besteht und keine tatsächlichen klinischen Befunde enthält, ist es zu viel vom Falschen.
Was immer enthalten sein muss:
- Aktualisierungsvermerk zur Anamnese (auch wenn unverändert – festhalten, dass sie geprüft wurde)
- Zahn/Stelle, Maßnahme, verwendete Materialien (einschließlich Chargennummern bei Implantaten oder Knochentransplantaten)
- Art und Dosis des Anästhetikums sowie Reaktion des Patienten
- Jede Abweichung vom geplanten Behandlungsablauf und deren Begründung
- Erteilte postoperative Anweisungen (und auf welchem Weg – mündlich, schriftlich, digital)
- Nachsorgeplan
Was weggelassen werden kann:
- Routinemäßige Behandlungsschritte, die dem Standard entsprechen und nicht individualisiert sind
- Defensive Kommentare ohne klinische Relevanz („Patient schien zufrieden")
- Doppelte Informationen, die bereits in strukturierten EPA-Feldern erfasst sind
05Dokumentation als DatenvermögenDer Aspekt, den die meisten Praxen ignorieren
Die Akte ist nicht nur ein rechtlicher Schutzschild. Sie ist der einzige systematische Datensatz, den Sie über Ihre eigenen klinischen Ergebnisse besitzen. Praxen, die strukturierte EPA-Einträge verwenden – standardisierte Diagnosecodes, konsistente Materialerfassung, dokumentierte Nachsorgeergebnisse – können Fragen beantworten, die unstrukturierte Notizen nicht beantworten können: Wie hoch ist meine Implantat-Überlebensrate nach 3 Jahren? Wie häufig müssen meine Komposit-Füllungen an zweiten Molaren erneuert werden? Welche Patienten nehmen Recall-Termine nicht wahr, und wie sehen deren parodontale Ergebnisse aus?
Forschungsergebnisse aus Netzwerken zahnmedizinischer Hochschulen, die gemeinsame EPA-Repositorien nutzen, haben gezeigt, dass eine standardisierte Diagnoseterminologie eine institutionsübergreifende Ergebnisanalyse ermöglicht, die mit Freitextnotizen allein unmöglich wäre. Dasselbe Prinzip gilt auf Praxisebene. Wenn Sie jede Restauration mit Zahn, Fläche, Material und Datum erfassen, können Sie Ihre eigene Arbeit in fünf Jahren auswerten. Wenn Sie „Füllung 36" schreiben, ist das nicht möglich.
06Der überall gültige StandardEine praktische Checkliste
Unabhängig davon, wo Sie praktizieren: Die folgenden Dokumentationsgewohnheiten sind unter jedem nationalen Rechtsrahmen vertretbar und entsprechen internationalen Standards (ISO 13606, HL7 FHIR sowie den in der DSGVO und HIPAA verankerten Dokumentationsgrundsätzen):
- Datum und Uhrzeit bei jedem Eintrag, authentifiziert durch den behandelnden Kliniker
- Anamnese bei jedem Termin geprüft und aktualisiert – auch wenn unverändert
- Einwilligung mit konkreten Angaben dokumentiert, nicht nur als Checkbox
- Klinische Befunde vor der Behandlung erfasst, nicht aus ihr abgeleitet
- Durchgeführte Maßnahmen mit Materialien, Zahnbezeichnungen und intraoperativen Entscheidungen
- Patientenkommunikation – einschließlich digitaler Kommunikation – in der Akte zusammengefasst
- Nachsorgeplan explizit formuliert, nicht vorausgesetzt
Die Akte muss nicht lang sein. Sie muss vollständig sein. Das sind zwei verschiedene Dinge – und der Unterschied trennt eine Praxis, die aus ihren eigenen Daten lernt, von einer, die schlicht darauf hofft, dass nichts schiefgeht.
👨⚕️ doc. MUDr. Radek Mounajjed DDS., PhD. 🦷 D.C.M. Clinic 🎓 Associate Professor, Palacký University Olomouc, Czech Republic 📚 CICERO Cofounder ⚖️ Certified Court Expert in Dentistry
View educator profile