Видалення нижнього третього моляра — одна з найпоширеніших операцій у щелепно-лицевій хірургії. Водночас це втручання, після якого пацієнт повертається із запитанням, на яке немає простої відповіді: «Чому в мене оніміла мова?» або «Коли перестане поколювати губу?» Пошкодження n. lingualis та n. alveolaris inferior — не рідкість, а передбачуване ускладнення, яким можна керувати, якщо знати, на що звертати увагу.
01АнатоміяЧому обидва нерви такі вразливі
N. alveolaris inferior (IAN) входить через foramen mandibulae і проходить крізь canalis mandibulae безпосередньо під коренями нижніх молярів. При глибоко ретинованих третіх молярах відстань між верхівкою кореня та стінкою каналу може дорівнювати нулю — нерв буквально контактує з коренем. Панорамний рентгенівський знімок виявляє тривожні ознаки: зникнення кортикальної лінії каналу, затемнення кореня в зоні перекриття або звуження каналу. Ці ознаки мають високу чутливість для прогнозування контакту, але низьку специфічність щодо прогнозування реального пошкодження.
N. lingualis спускається медіально від m. pterygoideus medialis і в ділянці третього моляра розташовується субперіостально на язиковій поверхні нижньої щелепи — в деяких анатомічних варіантах навіть вище альвеолярного гребеня, без жодного кісткового захисту. Саме тому він вразливий під час відшарування язикового клаптя, при використанні язикового ретрактора або агресивного препарування в цьому просторі.
02КласифікаціяНейрапраксія, аксонотмезис, нейротмезис — чому це важливо
Класифікація Седдона (1943) поділяє пошкодження периферичних нервів на три ступені та безпосередньо визначає прогноз і тактику лікування:
Нейрапраксія — найлегша форма. Аксон збережений; порушена лише провідність — найчастіше внаслідок тиску, тракції або транзиторної ішемії. Пацієнт описує гіпестезію або парестезію, однак функція відновлюється спонтанно, як правило, протягом 8–12 тижнів, у виняткових випадках — до 6 місяців. Це найпоширеніший тип пошкодження після видалення третього моляра.
Аксонотмезис означає переривання аксона зі збереженням ендоневральної трубки. Регенерація відбувається зі швидкістю приблизно 1 мм/добу, однак результат залежить від довжини пошкодженої ділянки. Відновлення займає місяці та може бути неповним.
Нейротмезис — повне пересічення нерва разом із сполучнотканинними оболонками. Спонтанна регенерація мінімальна або відсутня. Без мікрохірургічного втручання стійкий дефіцит є вірогідним.
Нейрапраксія — це функціональний блок без структурного пошкодження аксона: провідність відновлюється спонтанно після усунення причини.
Seddon HJ · Brain, 1943
На практиці тип пошкодження неможливо достовірно визначити клінічно одразу після втручання. Ключовим є спостереження за динамікою симптомів у часі.
03СимптомиЯк проявляється пошкодження та як його диференціювати
Пошкодження IAN проявляється на губі, підборідді та слизовій оболонці присінка нижньої щелепи на іпсилатеральному боці. Пошкодження n. lingualis зачіпає передні дві третини язика (дотик, тепло, холод) і — що пацієнти сприймають як особливо неприємне — смак на іпсилатеральному боці, оскільки chorda tympani проходить у піхві n. lingualis.
Типові симптоми:
- Гіпестезія — знижене сприйняття дотику, температури
- Парестезія — поколювання, відчуття «мурашок» без видимого подразника
- Дизестезія — неприємне або болісне сприйняття зазвичай безболісного подразника (алодинія)
- Порушення смаку (агевзія, дисгевзія) — специфічне для n. lingualis
- Нейропатичний біль — пекучий, стріляючий, спонтанний; більш серйозна форма, що потребує спеціалізованої допомоги
Диференціація проста: губа та підборіддя = IAN, язик і смак = n. lingualis. Поєднані симптоми трапляються рідко, але можливі при більш масштабній травматизації.
04Фактори ризику та профілактикаЩо відомо з літератури
Систематичні огляди послідовно виявляють такі фактори ризику пошкодження IAN: старший вік пацієнта, повністю сформовані корені, глибока ретенція (Pell-Gregory III), рентгенологічний контакт кореня з каналом, технічно складна операція та інтраопераційна візуалізація нерва. Частота транзиторної дизестезії IAN у літературі становить близько 3–4 %, тоді як стійка дизестезія зберігається менш ніж у 1 % пацієнтів. Пошкодження n. lingualis трапляється рідше (близько 2 %), а стійкі порушення — рідко (менше 0,5 %).
Передопераційна візуалізація: Панорамний рентгенівський знімок (ОПГ) є стандартом. Тривожні ознаки на ОПГ (зникнення кортикальної лінії каналу, затемнення кореня, відхилення каналу) є показанням до КЛКТ. КЛКТ точніше відображає щічно-язикове співвідношення кореня та каналу і дозволяє виявити язиковий хід каналу — що пов'язано з вищим ризиком пошкодження. Однак дослідження показують, що КЛКТ порівняно з ОПГ статистично значущо не знижує частоту післяопераційних неврологічних ускладнень у випадках помірного ризику — її перевага полягає в точнішому плануванні хірургічного доступу, а не в усуненні ризику як такого.
Хірургічна техніка: Язиковий клапоть не слід відшаровувати без показань. Якщо це необхідно, язиковий ретрактор потрібно встановлювати обережно, без надмірного тиску. Остеотомію слід виконувати так, щоб мінімізувати передачу вібрації та тепла в ділянку каналу. Коронектомія (навмисне збереження коренів) є обґрунтованою альтернативою у випадках високого ризику при безпосередньому контакті кореня з IAN.
05КортикостероїдиПрофілактичне призначення при складних операціях
Кортикостероїди є усталеним методом в амбулаторній хірургії порожнини рота для зменшення післяопераційного набряку, тризму та болю. Їхня роль у захисті нерва є опосередкованою: вони зменшують периневральний набряк, який може подовжувати або поглиблювати нейрапраксію.
Показання: При видаленнях, що очікуються технічно складними (глибока ретенція, передбачуваний тривалий час операції, рентгенологічний контакт з IAN), профілактичне призначення кортикостероїду є обґрунтованим.
Терапевтичне вікно: Кортикостероїд необхідно призначити до або безпосередньо після втручання — в ідеалі протягом 24 годин після операції, не пізніше ніж через 72 години. Після 72 годин протизапальний ефект щодо гострого периневрального набряку є мінімальним.
Дексаметазон є препаратом вибору для одноразового або короткострокового призначення:
- Стандартна доза: 8 мг дексаметазону в/м або в/в безпосередньо перед втручанням або одразу після нього
- Альтернативно перорально: 8 мг у день 0 (день операції), 4 мг вранці дня 1, 4 мг вранці дня 2 — загалом 3 дні
- При дуже складних втручаннях можна розглянути 3-денну схему зниження дози: 8–4–4 мг п/о
Метилпреднізолон є альтернативою, особливо коли метою є зменшення тризму:
- 40 мг в/м або 32 мг п/о в день операції, за потреби — 2–3-денна схема зниження дози
- Метааналіз 2025 року (Libório et al.) показав, що метилпреднізолон ефективніший за дексаметазон у зменшенні тризму (міжрізцева відстань), тоді як дексаметазон має незначну перевагу у зменшенні набряку.
На що звертати увагу:
- Кортикостероїди протипоказані при некомпенсованому цукровому діабеті, активній інфекції (перикоронарит із системними симптомами), імуносупресії, активній виразковій хворобі та у пацієнтів на антикоагулянтній терапії (відносне протипоказання — підвищений ризик кровотечі)
- Одноразове або 2–3-денне призначення є безпечним у здорових пацієнтів; системні небажані ефекти при такому короткому курсі мінімальні
- Кортикостероїди не лікують пошкодження нерва — вони зменшують запальний компонент, який може ускладнювати перебіг нейрапраксії
06Спілкування з пацієнтом«Нерв не мертвий — він просто роздратований»
Пацієнт, який прокидається з поколюванням губи або онімілою мовою, наляканий. Те, як ви пояснюєте ситуацію в перші кілька хвилин, визначає, чи буде він співпрацювати — або чи повернеться через рік із адвокатом.
Якщо клінічна картина відповідає нейрапраксії (гіпестезія без болю, без прогресування, у зоні іннервації одного нерва, одразу після втручання), доцільно сказати пацієнту приблизно таке:
«Нерв не був перерізаний. Він подразнений — як коли ви відсиджуєте ногу і тимчасово не відчуваєте її. Проведення сигналу тимчасово заблоковане, але структура нерва збережена. У більшості пацієнтів чутливість відновлюється протягом 8–12 тижнів; у деяких відновлення займає до 6 місяців. Ми будемо спостерігати.»
Це формулювання є клінічно точним для нейрапраксії і водночас зрозумілим. Не використовуйте його, якщо підозрюєте більш серйозне пошкодження (виражена дизестезія, нейропатичний біль, відсутність тенденції до відновлення після 3 місяців).
Документація та інформована згода: Ризик пошкодження нерва має бути включений до інформованої згоди перед кожним видаленням нижнього третього моляра. Згода повинна бути письмовою, датованою та підписаною. Документуйте передопераційний неврологічний статус (нормальна чутливість губи та язика), використані методи візуалізації, операційні знахідки та неврологічну оцінку після операції на кожному контрольному огляді.
07Спостереження та направленняКоли сказати «Я не можу впоратися з цим самостійно»
Післяопераційний огляд має включати просте неврологічне обстеження: дотик ватним тампоном до губи, підборіддя та язика з порівнянням зі здоровим боком. Зафіксуйте результат у документації.
Коли направляти до спеціалізованого центру (щелепно-лицева хірургія, неврологія):
- Відсутність тенденції до відновлення через 3 місяці після втручання
- Прогресуючий або новий нейропатичний біль (дизестезія, алодинія)
- Підозра на нейротмезис (повна анестезія без жодних ознак відновлення)
- Пошкодження n. lingualis із порушенням смаку, що зберігається довше 6–8 тижнів
- Пацієнт, який не погоджується на консервативне спостереження та вимагає активного втручання
Мікрохірургічна реконструкція нерва (нейрорафія, інтерпозиційний трансплантат) має найкращі результати, якщо виконується протягом 3–6 місяців після пошкодження — саме тому раннє направлення є вирішальним. Після 9–12 місяців успішність реконструкції суттєво знижується.
🌍 Cicero System🎓 Dental Education | 🛒 Procurement | 🏥 Clinic Management