Знижена оклюзійна сила: індикатори, причини та системні наслідки для здоров'я

74-річний пацієнт звертається на контрольний огляд після імплантаційно-протетичної реабілітації. Абсолютна оклюзійна сила, виміряна в кріслі: 98 Н — глибоко в зоні дефіциту, де пацієнт більше не здатний нормально пережовувати звичайну їжу. Анамнез: втрата 6 кг маси тіла за минулий рік, порушення концентрації уваги, повторні падіння. Стоматолог зафіксував «оклюзійні контакти в межах норми» і виписав пацієнта. І контакти справді були нормальними. Бракувало одного числа — абсолютної сили прикусу, — яке б виявило, що за морфологічно правильною оклюзією криється серйозний функціональний дефіцит і ворота до геріатричної крихкості, дисглікемії та початкового когнітивного погіршення.

01ВизначенняЩо саме ми вимірюємо і чому це важливо

Оклюзійна сила — максимальна сила, яку генерують жувальні м'язи під час максимального змикання зубів — є вимірюваним функціональним параметром, а не естетичним показником. Японське товариство геродонтології (JSG) включило його у 2016 році як один із семи діагностичних критеріїв орального гіпофункціонування — стану, що передує серйозному функціональному занепаду і є оборотним за умови своєчасного втручання (Minakuchi et al., 2018).

Ключове питання, однак, полягає в тому, що саме ви вимірюєте — саме це визначає, чи є отримане число клінічно придатним. Системи, що фіксують розподіл тиску між окремими зубами, вимірюють відносну силу: вони показують, куди спрямована сила і в якій пропорції, але не скільки сили пацієнт фактично генерує. Щоб зафіксувати оклюзійну силу як вітальний параметр, потрібне абсолютне значення, виражене в ньютонах, яке забезпечує гнатодинамометрія — пацієнт прикушує сенсор, і вже за кілька секунд ви отримуєте відтворюване число, яке можна показати пацієнту, задокументувати та відстежувати в динаміці.

Практична інтерпретаційна схема абсолютної сили прикусу для дорослого з повним зубним рядом виглядає так:

• 650–1000 Н — нормальний прикус
• 400–650 Н — легкий дефіцит: пацієнт починає відчувати труднощі з пережовуванням певних продуктів
• < 400 Н — виражений дефіцит з нутритивними наслідками
• > 1000 Н — надмірна сила, актуальна при бруксизмі та плануванні протетичного й імплантаційного навантаження

Ці значення абсолютної сили не можна ототожнювати з порогами старіших методів на основі тиск-чутливих плівок (Dental Prescale 50H: < 200 Н; Dental Prescale II: < 500 Н без фільтра тиску або < 350 Н із фільтром) — показники різних систем не є взаємно конвертованими (Horibe et al., 2022; Minakuchi et al., 2018).

Зниження сили прикусу — це не ізольована знахідка, а частина ширшого синдрому, що охоплює зниження тиску язика, порушення ефективності жування та дисфагію. Кожен із цих параметрів окремо підвищує ризик системних ускладнень; їх поєднання множить цей ризик.

02ІндикаториКоли слід запідозрити знижену оклюзійну силу

Клінічні індикатори можна розподілити на чотири групи, що перекриваються та взаємно підсилюють одна одну.

Стоматологічні та протетичні індикатори є найбільш очевидними: значна втрата зубів без реабілітації, зношені або погано підігнані протетичні конструкції, виражена атриція оклюзійних поверхонь, прогресуючий пародонтит із втратою прикріплення або дисфункція СНЩС, що обмежує максимальне змикання зубів. Кожен із цих станів механічно зменшує функціональну оклюзійну площу і тим самим — максимально досяжну силу.

М'язові та неврологічні індикатори включають саркопенію жувальних м'язів — явище, що розвивається у літніх людей паралельно із загальною м'язовою атрофією, — а також неврологічні захворювання: хворобу Паркінсона, БАС, розсіяний склероз або постінсультні рухові порушення. Міопатії та міастенія гравіс трапляються рідше, але є прямими причинами м'язової слабкості.

Системні та метаболічні індикатори менш інтуїтивні для стоматолога, проте фундаментальні: хронічне недоїдання, некомпенсований цукровий діабет 2 типу, хронічна хвороба нирок або тяжка ХОЗЛ призводять до генералізованої кахексії, що зачіпає й жувальні м'язи. Геріатрична крихкість у цьому контексті є одночасно і причиною, і наслідком орального гіпофункціонування.

Когнітивні та психосоціальні індикатори доповнюють картину: прогресуюче когнітивне погіршення, депресія або соціальна ізоляція призводять до нехтування стоматологічним доглядом, уникання твердої їжі та загального зниження жувальної активності.

03Недоїдання та дисглікеміяЯк зуби формують метаболізм

Механізм простий, але його наслідки серйозні. Пацієнт зі зниженою оклюзійною силою переходить на м'яку, нутритивно бідну дієту — уникаючи м'яса, сирих овочів і цільнозернових продуктів. Результат — дефіцит білка, клітковини, вітамінів групи В, вітаміну D і цинку. Систематичний огляд і мета-аналіз Zelig et al. (2022) продемонстрували, що повністю або частково беззубі літні дорослі мають на 22% вищу ймовірність недоїдання або ризику недоїдання порівняно з особами з функціональним зубним рядом (RR 1,22; 95% ДІ 1,11–1,32). Огляд оглядів Kaurani et al. (2024) підтверджує ці дані на основі семи систематичних оглядів.

Зв'язок із діабетом є двонаправленим. Пародонтит погіршує глікемічний контроль через системну запальну відповідь; некомпенсована гіперглікемія, своєю чергою, прискорює пародонтальну деструкцію та втрату зубів. Результат — замкнене коло, в якому оральне гіпофункціонування та метаболічна дисрегуляція взаємно посилюють свій вплив.

Літні дорослі з втратою зубів мають значно вищий ризик недоїдання, ніж особи з функціонально повноцінним зубним рядом, — і цей ризик зростає зі ступенем втрати зубів.

Zelig R et al. · JDR Clinical and Translational Research, 2022

04Когніція та крихкістьЖування як нейропротекція

Це, мабуть, найменш інтуїтивна, але науково найкраще підкріплена частина цієї теми. Жування — не лише механічний процес, а складна сенсомоторна діяльність, яка через тригеміно-гіпокампальні шляхи стимулює нейрогенез гіпокампа, підвищує експресію BDNF (brain-derived neurotrophic factor — нейротрофічного фактора мозку) та підтримує мозковий кровотік (Chen et al., 2015).

Мета-аналіз Cerutti-Kopplin et al. (2016), заснований на проспективних когортних дослідженнях, показав, що особи з менш ніж 20 зубами мають на 26% вищий ризик когнітивного зниження (HR 1,26; 95% ДІ 1,14–1,40) та на 22% вищий ризик деменції (HR 1,22; 95% ДІ 1,04–1,43) порівняно з особами, які мають ≥ 20 зубів. Мета-аналіз залежності «доза–відповідь» Qi et al. (2021) додатково показав, що кожен втрачений зуб підвищує відносний ризик когнітивного зниження на 1,4%, а беззубі пацієнти мають у 1,54 рази вищий ризик когнітивних порушень.

Ключовий висновок полягає в тому, що протетична реабілітація знижує цей ризик: пацієнти з протезами демонструють значно нижчий ризик когнітивного зниження, ніж беззубі особи без будь-якого протетичного заміщення (Qi et al., 2021). Це переводить протетичне лікування з категорії комфорту до категорії профілактичної медицини — і робить відновлення оклюзійної сили вимірюваною, доказовою метою лікування.

Оральна крихкість — визначена у концепції Tanaka як одночасне погіршення ≥ 3 із шести параметрів оральної функції (кількість зубів, здатність жувати, артикуляційна моторна функція, тиск язика, суб'єктивні труднощі з їжею та труднощі з ковтанням) — є потужним предиктором фізичної крихкості та смертності. Це конструкт, відмінний від орального гіпофункціонування за JSG (7 критеріїв), хоча обидві концепції перетинаються. Tanaka et al. (2018) у лонгітудинальному дослідженні Kashiwa (n = 2 011) продемонстрували, що оральна крихкість асоціюється з 2,4-кратно вищим ризиком фізичної крихкості, 2,2-кратно вищим ризиком саркопенії та 2,2-кратно вищим ризиком смертності.

05Клінічні рекомендаціїЩо це означає для щоденної практики

• Вимірюйте абсолютну оклюзійну силу рутинно — в ньютонах, у кріслі, під час первинного огляду та після протетичної реабілітації. У пацієнтів старше 65 років особливу увагу звертайте на раптове зниження сили в динаміці. Відтворюване число, яке пацієнт бачить на дисплеї, є також найвагомішим аргументом для прийняття лікування: дефіцит, який можна показати, усувають охочіше, ніж той, про який пацієнт лише чує.
• Проводьте скринінг орального гіпофункціонування за критеріями JSG (Minakuchi et al., 2018): поєднуйте оцінку оклюзійної сили з тиском язика, ефективністю жування та скринінгом дисфагії.
• Раптове зниження оклюзійної сили без очевидної стоматологічної причини є тривожним сигналом щодо системного захворювання — розгляньте направлення до лікаря загальної практики або геріатра.
• Протетична реабілітація — це нейропротекція: не чекайте «ідеальних умов» — навіть часткова функціональна реабілітація знижує ризик когнітивного зниження та недоїдання. За допомогою абсолютної гнатодинамометрії користь також можна продемонструвати як конкретне збільшення сили в ньютонах до і після лікування.
• Міждисциплінарна співпраця з нутриціологом, геріатром або неврологом є стандартом допомоги, а не винятком, для пацієнтів з оральним гіпофункціонуванням.
• Документуйте функціональні параметри, а не лише морфологію: оклюзійна сила, тиск язика та показники жування — клінічно значущі дані, які належать до медичної карти пацієнта поряд із рентгенологічними знахідками.
• Інформуйте пацієнтів: пояснюйте, що стоматологічний догляд і протетична реабілітація безпосередньо впливають на загальний стан здоров'я, когнітивні функції та тривалість активного життя. Число на дисплеї робить цей зв'язок відчутним.

06Список літератури

1. Minakuchi S et al. Oral hypofunction in the older population: Position paper of the Japanese Society of Gerodontology in 2016. Gerodontology. 2018;35(4):317–324. doi:10.1111/ger.12347

2. Horibe Y, Matsuo K, Ikebe K, Minakuchi S, Sato Y, Sakurai K, Ueda T. Relationship between two pressure-sensitive films for testing reduced occlusal force in diagnostic criteria for oral hypofunction. Gerodontology. 2022;39(1):3–9. PMID: 33555057. doi:10.1111/ger.12538

3. Zelig R et al. Tooth Loss and Nutritional Status in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JDR Clinical and Translational Research. 2022;7(1):4–15. doi:10.1177/2380084420981016

4. Kaurani P et al. Association of tooth loss and nutritional status in adults: an overview of systematic reviews. BMC Oral Health. 2024;24:897. doi:10.1186/s12903-024-04602-1

5. Cerutti-Kopplin D et al. Tooth Loss Increases the Risk of Diminished Cognitive Function: A Systematic Review and Meta-analysis. JDR Clinical and Translational Research. 2016;1(1):10–19. doi:10.1177/2380084416633102

6. Qi X et al. Dose-Response Meta-Analysis on Tooth Loss With the Risk of Cognitive Impairment and Dementia. Journal of the American Medical Directors Association. 2021;22(10):2039–2045. doi:10.1016/j.jamda.2021.05.009

7. Tanaka T et al. Oral Frailty as a Risk Factor for Physical Frailty and Mortality in Community-Dwelling Elderly. The Journals of Gerontology: Series A. 2018;73(12):1661–1667. doi:10.1093/gerona/glx225

8. Chen H et al. Chewing Maintains Hippocampus-Dependent Cognitive Function. International Journal of Medical Sciences. 2015;12(6):502–509. doi:10.7150/ijms.11911

9. Dibello V et al. Oral frailty indicators to target major adverse health-related outcomes in older age: a systematic review. Geroscience. 2023;45(2):663–706. doi:10.1007/s11357-022-00663-8

10. Nakamura T et al. Oral dysfunctions and cognitive impairment/dementia. Journal of Neuroscience Research. 2021;99(2):518–528. doi:10.1002/jnr.24745

Cicero Team

🌍 Cicero System🎓 Dental Education | 🛒 Procurement | 🏥 Clinic Management