Кардіолог пише три слова у направленні: виключити вогнищеву інфекцію. Ревматолог — те саме. Онколог перед призначенням бісфосфонатів — також. Стоматолог отримує папір, пацієнт сідає в крісло — і починається головне питання: що це насправді означає і який результат очікується?
01Чому це запитуютьЛогіка направлення
Вогнищева інфекція — це хронічне або підгостре вогнище в порожнині рота, яке за звичайних обставин організм толерує. Але щойно імунний або фармакологічний контекст змінюється — імуносупресія після трансплантації, антирезорбтивна терапія, біологічне лікування або операція на клапанах серця — толероване вогнище стає джерелом бактеріємії або локального некрозу з потенційно серйозними системними наслідками.
Ключовий принцип простий: інвазивне втручання в інфікованих тканинах після початку ризикованої терапії є небезпечнішим, ніж те саме втручання до її початку. Саме тому стоматологічна санація проводиться превентивно — у вікні до початку терапії, коли тканини ще загоюються стандартним чином.
02Бісфосфонати та деносумабНайсуворіше вікно
Перед початком антирезорбтивної терапії (бісфосфонати, деносумаб) — особливо в онкологічних показаннях при внутрішньовенному введенні — стоматологічна санація є найкраще задокументованою профілактикою МРОНЩ (медикаментозного остеонекрозу щелепи). Міжнародні рекомендації MASCC/ISOO/ASCO 2019 року передбачають комплексне стоматологічне обстеження, виявлення модифікованих факторів ризику та уникнення планових дентоальвеолярних операцій після початку терапії.
Що конкретно слід лікувати до початку терапії:
- Видалення зубів із несприятливим прогнозом (периапікальні вогнища, запущений пародонтит, залишкові корені)
- Ендодонтичне лікування зубів із периапікальними змінами, де збереження є реалістичним
- Пародонтологічне лікування — скейлінг, вирівнювання кореневих поверхонь, усунення глибоких кишень
- Видалення незадовільних протезів або гострих країв, що спричиняють хронічну травму слизової оболонки
Часове вікно: в ідеалі 4–6 тижнів до початку терапії, щоб лунки після видалення загоїлися з формуванням кістки. При пероральному прийомі бісфосфонатів з приводу остеопорозу ризик МРОНЩ значно нижчий, однак принцип попередньої санації залишається в силі.
03Протезування клапанів серця та кардіохірургіяЕндокардит як реальний ризик
Оральні бактерії — зокрема Streptococcus viridans, Enterococcus та пародонтальні патогени — є доведеними збудниками інфекційного ендокардиту на протезованих клапанах. Тому кардіохірурги вимагають стоматологічної санації перед плановою операцією, щоб усунути потенційне джерело бактеріємії в післяопераційному періоді, коли протез ще не ендотелізований.
Практичний зміст стоматологічного обстеження перед кардіохірургічним втручанням:
- Панорамний знімок (ОПГ) + повний інтраоральний рентгенологічний статус як базовий рівень — периапікальні вогнища, залишкові корені, горизонтальна втрата кістки
- Клінічне пародонтологічне обстеження (BOP, глибина кишень)
- Оцінка слизової оболонки та можливих хронічних травм
- КЛКТ як додатковий метод дослідження за показаннями
Результатом є не просто перелік знахідок — кардіологу потрібен чіткий висновок про наявність або відсутність активних інфекційних вогнищ, а якщо вони є — чи проліковані вони або будуть проліковані до операції. Розмитий звіт із формулюванням «стоматологічне лікування завершено» без конкретики є недостатнім.
Виникнення передтрансплантаційної стоматологічної інфекції, що призвела до відтермінування або скасування процедури, було зафіксовано у 38% трансплантаційних центрів.
Guggenheimer J. et al. · Clinical Transplantation, 2005
04Трансплантація та біологічна терапіяІмуносупресія змінює правила
Перед трансплантацією органів (печінки, нирки, серця) та перед початком біологічної терапії (анти-ФНП, анти-ІЛ, інгібітори ЯК) діє та сама логіка: вогнище, з яким імунокомпетентний організм справляється, в умовах імуносупресії може спричинити системний сепсис. Опитування трансплантаційних центрів США показало, що 80% з них рутинно вимагають стоматологічного обстеження перед трансплантацією.
У пацієнтів із ревматоїдним артритом, псоріатичним артритом або анкілозивним спондилітом на тлі біологічної терапії також задокументована вища поширеність орального кандидозу та пародонтальних змін — що, своєю чергою, ускладнює перебіг основного захворювання.
Особливості для цієї групи:
- Стоматологічна санація має бути завершена до початку імуносупресії, а не паралельно з нею
- Пародонтит і ревматоїдний артрит пов'язані двонаправлено — лікування пародонтального захворювання може сприятливо впливати на активність основного захворювання
- Після початку біологічної терапії інвазивні стоматологічні втручання залишаються можливими, але потребують координації з ревматологом (терміни відносно дози біологічного препарату, можлива антибіотикопрофілактика)
05Що вносити до висновкуФормат, який оцінять колеги
Висновок для лікаря, що направив пацієнта, повинен містити:
- Дату обстеження та використані методи візуалізації
- Перелік знахідок із чітким зазначенням наявності або відсутності активного інфекційного вогнища (так/ні)
- Опис проведеного або запланованого лікування з орієнтовною датою завершення
- Чіткий висновок: «Станом на [дату] активних вогнищевих інфекційних вогнищ у порожнині рота не виявлено» — або, навпаки, з описом того, що ще потребує вирішення
Стоматолог у ролі консультанта для інших спеціальностей — це не просто «той, хто видаляє зуби перед операцією». Це клінічний партнер, висновок якого безпосередньо впливає на терміни та безпеку системної терапії. Чим точнішим і структурованішим є цей висновок, тим краще для пацієнта — і тим менше дзвінків від кардіологів, які не розуміють, що саме їм повідомили.
🌍 Cicero System🎓 Dental Education | 🛒 Procurement | 🏥 Clinic Management