Die Prophylaxesitzung ist die häufigste Leistung in der Zahnarztpraxis – und zugleich die am häufigsten unzureichend dokumentierte. Dabei ist gerade die Prophylaxe der Ort, an dem sich Dinge zeigen, die der Patient von sich aus nie bemerken würde: beginnende Parodontitis, Schleimhautläsionen, erste Anzeichen einer onkologischen Erkrankung. Damit die Sitzung ihren Zweck wirklich erfüllt, braucht sie Struktur.
01GrundlagenWarum Sie ein festes Prophylaxeprotokoll brauchen
Eine improvisierte Sichtkontrolle ist keine Prophylaxe – sie ist nur ein Blick auf das, was auf den ersten Blick sichtbar ist. Ein festes Protokoll stellt sicher, dass jeder Patient dieselbe Versorgungsqualität erhält, unabhängig davon, wie ausgelastet die Praxis ist oder wer die Untersuchung durchführt.
Das Protokoll hat noch eine weitere Dimension: die rechtliche. Die Patientendokumentation muss belegen, dass die Versorgung lege artis erbracht wurde. Fehlt im Eintrag beispielsweise die Schleimhautuntersuchung oder das parodontale Screening, lässt sich nicht nachweisen, dass sie durchgeführt wurden – und im Streitfall gilt: Was nicht eingetragen ist, gilt als nicht erbracht.
02Was dokumentiert wirdPflichtinhalte der Patientenakte bei der Prophylaxe
Die Dokumentation der Prophylaxesitzung muss mehr enthalten als „beschwerdefrei, Kontrolle in 6 Monaten". Folgende Bereiche dürfen nicht fehlen:
Anamnese und Aktualisierung des Gesundheitsstatus – bei jeder Sitzung prüfen, ob sich der Allgemeinzustand, die Medikation oder Allergien geändert haben. Datum der Aktualisierung und Unterschrift des Patienten festhalten.
Extraorale Untersuchung – Gesichtssymmetrie, Halslymphknoten und submandibuläre Region, Kiefergelenke (Krepitation, eingeschränkte Mundöffnung), Lippen.
Intraorale Schleimhautuntersuchung – systematisch: Vestibulum, bukkale Schleimhaut, Zunge (Rücken, Ränder, Unterseite), Mundboden, Gaumen, Tonsillenregion. Jede Abweichung muss mit Lokalisation, Größe, Farbe und Oberflächencharakter beschrieben werden.
Parodontales Screening – mindestens BPE (Basic Periodontal Examination) oder ein vollständiger parodontaler Befund bei Risikopatienten. Erfassen Sie Sondierungsblutung, Sondierungstiefen, Furkationsbeteiligung.
Dentalstatus – aktueller Zustand der Bezahnung, kariöse Läsionen, Zustand bestehender Füllungen und prothetischer Arbeiten, Abrasionen, Erosionen, Frakturen.
Röntgenbefund – wurde eine Aufnahme erstellt, halten Sie Typ, Datum und Befund fest.
Hygieneindex – objektive Erfassung (z. B. API, BOP), keine bloße subjektive Bewertung.
Onkologisches Screening – siehe separater Abschnitt unten.
03Onkologische PräventionTeil jeder Sitzung, keine Ausnahme
Das orale Karzinom wird in über 60 % der Fälle spät diagnostiziert – gerade weil die frühen Läsionen asymptomatisch sind und der Patient sie nicht bemerkt. Der Zahnarzt befindet sich in einer einzigartigen Position: Er sieht die Schleimhäute regelmäßig und systematisch, was kein anderer Facharzt tut.
Das onkologische Screening muss Bestandteil jeder Prophylaxesitzung sein, nicht nur dann, „wenn etwas verdächtig aussieht". Eine systematische Schleimhautinspektion im Rahmen der Prophylaxe erkennt potenziell maligne Läsionen (Leukoplakie, Erythroplakie, submuköse Fibrose) zu einem Zeitpunkt, an dem die Behandlung noch kurativ ist.
Risikofaktoren, die aktiv erfragt und dokumentiert werden müssen:
- Rauchen und Tabakkauen
- Übermäßiger Alkoholkonsum
- HPV-Infektion (insbesondere bei jüngeren Patienten mit oropharyngealen Läsionen)
- Chronische mechanische Reizung (schlecht sitzende Prothese, scharfer Zahn)
- Immunsuppression
Die Untersuchung der Mundhöhle und des Halses muss Bestandteil jeder zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung sein. Zahnärzte und Dentalhygienikerinnen sind effektive Kliniker für das Erkennen oraler Karzinome.
MacCarthy et al. · Journal of the Irish Dental Association, 2011
Finden Sie eine verdächtige Läsion, dokumentieren Sie diese präzise, fertigen Sie fotografische Unterlagen an und legen Sie einen klaren Plan fest: Überwachung mit Kontrolle in 2–3 Wochen oder direkte Überweisung an einen Spezialisten.
04PatientenberichtWarum ihn aushändigen und was er enthalten muss
Der Patientenbericht ist nicht nur eine höfliche Geste – er ist ein Instrument, das die Compliance erhöht und das Vertrauen in die Praxis stärkt. Ein Patient, der mit einer schriftlichen Übersicht seines Zustands die Praxis verlässt, versteht besser, warum er zur nächsten Kontrolle oder Behandlung kommen sollte.
Der Patientenbericht sollte knapp, verständlich und in drei klare Kategorien gegliedert sein:
1. Alles in Ordnung – Bereiche, in denen kein Problem festgestellt wurde (z. B. „Schleimhäute ohne pathologischen Befund, Parodont stabil").
2. Beobachten – Befunde, die nicht akut sind, aber bei der nächsten Sitzung Beachtung verlangen (z. B. „beginnende Abrasion im Bereich der Frontzähne, Änderung der Putztechnik empfohlen; Läsion am linken Zungenrand beobachten – Kontrolle in 3 Wochen").
3. Behandeln – konkrete Maßnahmen, die geplant werden müssen, mit Hinweis auf die Dringlichkeit (z. B. „Karies Zahn 36 – Versorgung innerhalb von 4 Wochen empfohlen; alte Amalgamfüllung Zahn 14 – Austausch bei nächstem Termin planen").
Die Übergabe des Berichts schützt auch den Arzt: Der Patient kann nicht behaupten, nicht über einen Befund informiert worden zu sein, wenn er einen schriftlichen Nachweis mit Datum und Unterschrift in der Hand hält.
05Wie Sie das in der Praxis einführenKonkrete Schritte für Ihr Team
Die Einführung eines strukturierten Prophylaxeprotokolls erfordert keine große Investition – sie erfordert eine Entscheidung und Disziplin.
- Erstellen Sie eine Vorlage für die Dokumentation der Prophylaxesitzung, die alle oben genannten Bereiche abdeckt. Die Vorlage kann in Papier- oder elektronischer Form sein – wichtig ist, dass sie immer griffbereit ist und nicht von ihr abgewichen wird.
- Standardisieren Sie den Patientenbericht. Ein einseitiges Formular mit Praxis-Logo, Datum, Patientenname und drei Spalten (in Ordnung / beobachten / behandeln) reicht. Der Arzt füllt es während oder unmittelbar nach der Sitzung aus.
- Schulen Sie das gesamte Team – die Assistentin muss wissen, was vorzubereiten ist, damit die Sitzung systematisch ablaufen kann (Sonde, Spiegel, Parodontalsonde, ausreichende Beleuchtung).
- Fotografische Dokumentation verdächtiger Läsionen sollte Standard sein, nicht die Ausnahme. Eine Aufnahme beim ersten Besuch ermöglicht den objektiven Vergleich bei der Kontrolle.
- Den Untersuchungsintervall an das Risikoprofil des Patienten anpassen: niedrigrisikobehafteter Patient – 12 Monate, mittleres Risiko – 6 Monate, hohes Risiko (Raucher, Parodontitis, onkologische Anamnese) – 3–4 Monate.
Eine Prophylaxesitzung nach einem klaren Protokoll, korrekt dokumentiert und mit einem Patientenbericht abgeschlossen – das ist keine Bürokratie. Das ist der Versorgungsstandard, der den Patienten schützt, den Arzt schützt und eine Praxis aufbaut, der Patienten vertrauen.
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