La extracción del tercer molar inferior es uno de los procedimientos más frecuentes de la cirugía dental. Y, al mismo tiempo, es un procedimiento tras el cual el paciente llega con una pregunta que no tiene respuesta fácil: «¿Por qué se me ha dormido la lengua?» o «¿Cuándo dejará de hormiguearme el labio?». Las lesiones del n. lingualis y del n. alveolaris inferior no son una rareza — son una complicación previsible que puede gestionarse si sabemos qué buscar.
01AnatomíaPor qué ambos nervios son tan vulnerables
El n. alveolaris inferior (IAN) entra por el foramen mandibulae y discurre por el canalis mandibulae justo por debajo de las raíces de los molares inferiores. En los terceros molares profundamente impactados, la distancia entre el ápice radicular y la pared del canal puede ser nula — el nervio se encuentra literalmente en contacto con la raíz. La radiografía panorámica revela signos de alarma: pérdida de la línea cortical del canal, oscurecimiento de la raíz en la zona de superposición o estrechamiento del canal. Estos signos tienen una alta sensibilidad para predecir el contacto, pero una baja especificidad para predecir la lesión real.
El n. lingualis desciende medialmente al m. pterygoideus medialis y, en la zona del tercer molar, se sitúa subperiósticamente en la cara lingual de la mandíbula — en algunas variantes anatómicas, incluso por encima de la cresta alveolar, sin protección ósea alguna. Por eso es vulnerable durante la elevación del colgajo lingual, al usar un retractor lingual o ante una disección agresiva en este espacio.
02ClasificaciónNeuropraxia, axonotmesis, neurotmesis — por qué importa
La clasificación de Seddon (1943) divide las lesiones de los nervios periféricos en tres grados y determina directamente tanto el pronóstico como el manejo:
La neuropraxia es la forma más leve. El axón está intacto y solo se interrumpe la conducción — con mayor frecuencia por presión, tracción o isquemia transitoria. El paciente refiere hipoestesia o parestesia, pero la función se restablece de forma espontánea, típicamente en 8–12 semanas, excepcionalmente hasta los 6 meses. Es el tipo de lesión más frecuente tras la extracción del tercer molar.
La axonotmesis implica la interrupción del axón con preservación del tubo endoneural. La regeneración progresa a una velocidad de aproximadamente 1 mm/día, pero el resultado depende de la longitud del trayecto dañado. La recuperación tarda meses y puede ser incompleta.
La neurotmesis es la sección completa del nervio, incluido el tejido conjuntivo. La regeneración espontánea es mínima o nula. Sin intervención microquirúrgica, el déficit permanente es probable.
La neuropraxia es un bloqueo funcional sin daño estructural del axón — la conducción se restablece de forma espontánea en cuanto cesa la causa.
Seddon HJ · Brain, 1943
En la práctica, el tipo de lesión no puede distinguirse clínicamente de forma fiable inmediatamente después del procedimiento. La clave está en el seguimiento de la dinámica de los síntomas en el tiempo.
03SíntomasCómo se manifiesta la lesión y cómo diferenciarla
La lesión del IAN se manifiesta en el labio, el mentón y la mucosa del vestíbulo de la mandíbula en el lado ipsilateral. La lesión del n. lingualis afecta a los dos tercios anteriores de la lengua (tacto, calor, frío) y — algo que los pacientes perciben como especialmente inquietante — al gusto en el lado ipsilateral, porque la chorda tympani discurre por la vaina del n. lingualis.
Síntomas típicos:
- Hipoestesia — percepción reducida del tacto y la temperatura
- Parestesia — hormigueo, cosquilleo sin estímulo aparente
- Disestesia — percepción desagradable o dolorosa de un estímulo normalmente no doloroso (alodinia)
- Alteración del gusto (ageusia, disgeusia) — específica del n. lingualis
- Dolor neuropático — urente, punzante, espontáneo; forma más grave, requiere atención especializada
La diferenciación es directa: labio y mentón = IAN, lengua y gusto = n. lingualis. Los síntomas combinados son infrecuentes, pero posibles en casos de traumatismo más extenso.
04Factores de riesgo y prevenciónQué sabemos por la literatura
Las revisiones sistemáticas identifican de forma consistente estos factores de riesgo para la lesión del IAN: mayor edad del paciente, raíces plenamente desarrolladas, impactación profunda (Pell-Gregory III), contacto radiológico de la raíz con el canal, cirugía difícil y exposición intraoperatoria del nervio. La incidencia de la disestesia transitoria del IAN se sitúa en la literatura en torno al 3–4 %, mientras que la disestesia permanente persiste en menos del 1 % de los pacientes. La lesión del n. lingualis es menos frecuente (en torno al 2 %), pero el daño permanente es raro (por debajo del 0,5 %).
Imagen preoperatoria: la radiografía panorámica (OPG) es el estándar. Los signos de alarma en la OPG (pérdida de la línea cortical del canal, oscurecimiento de la raíz, desviación del canal) indican un CBCT. El CBCT representa con mayor precisión la relación bucolingual entre la raíz y el canal y permite identificar el trayecto lingual del canal — que se asocia a un mayor riesgo de lesión. Sin embargo, los estudios muestran que el CBCT, frente a la OPG, no reduce de manera estadísticamente significativa la incidencia de complicaciones neurológicas postoperatorias en los casos de riesgo intermedio — su aportación reside en una planificación más precisa del abordaje quirúrgico, no en la eliminación del riesgo como tal.
Técnica quirúrgica: el colgajo lingual no debería elevarse sin indicación. Si es necesario, el retractor lingual debe colocarse con cuidado y sin presión excesiva. La osteotomía debe realizarse de modo que minimice la transmisión de vibraciones y calor a la zona del canal. La coronectomía (preservación intencionada de las raíces) es una alternativa válida en casos de alto riesgo con contacto directo entre la raíz y el IAN.
05CorticoesteroidesAdministración preventiva en una cirugía exigente
Los corticoesteroides son un método consolidado en cirugía oral para reducir el edema, el trismo y el dolor postoperatorios. Su papel en la protección del nervio es indirecto: reducen el edema perineural, que puede prolongar o agravar la neuropraxia.
Cuándo indicarlos: en extracciones que se prevén exigentes (impactación profunda, tiempo quirúrgico previsiblemente largo, contacto radiológico con el IAN), la administración preventiva de un corticoesteroide está justificada.
Ventana terapéutica: el corticoesteroide debe administrarse antes o inmediatamente después del procedimiento — idealmente en un intervalo de hasta 24 horas tras la cirugía, a más tardar a las 72 horas. Pasadas las 72 horas, el efecto antiinflamatorio sobre el edema perineural agudo es mínimo.
La Dexametasona es el preparado de elección para la administración única o de corta duración:
- Dosis estándar: 8 mg de dexametasona i.m. o i.v. justo antes del procedimiento o inmediatamente después de él
- Alternativamente por vía oral: 8 mg el día 0 (día de la cirugía), 4 mg por la mañana el día 1, 4 mg por la mañana el día 2 — 3 días en total
- En procedimientos muy exigentes puede considerarse una pauta descendente de 3 días: 8–4–4 mg p.o.
La Metilprednisolona es una alternativa, especialmente cuando el objetivo es reducir el trismo:
- 40 mg i.m. o 32 mg p.o. el día de la cirugía, eventualmente una pauta descendente de 2–3 días
- Un metaanálisis de 2025 (Libório et al.) mostró que la metilprednisolona es más eficaz que la dexametasona en la reducción del trismo (distancia interincisal), mientras que la dexametasona tiene una ligera ventaja en la reducción del edema.
A qué prestar atención:
- Los corticoesteroides están contraindicados en la diabetes no controlada, la infección activa (pericoronaritis con síntomas generales), la inmunosupresión, la úlcera péptica en fase activa y en pacientes en terapia anticoagulante (contraindicación relativa — mayor riesgo de hemorragia)
- La administración única o de 2–3 días es segura en pacientes sanos; los efectos adversos sistémicos con una pauta tan corta son mínimos
- Los corticoesteroides no tratan la lesión nerviosa — reducen el componente inflamatorio que puede complicar el curso de la neuropraxia
06Comunicación con el paciente«El nervio no está muerto, solo enfadado»
El paciente que se despierta con el labio hormigueante o la lengua dormida está asustado. La forma en que le explique la situación en los primeros minutos determina si colaborará — o si volverá al cabo de un año con un abogado.
Si el cuadro clínico corresponde a una neuropraxia (hipoestesia sin dolor, sin progresión, en una distribución que se corresponde con un solo nervio, inmediatamente después del procedimiento), conviene decirle al paciente algo parecido a esto:
«El nervio no se ha seccionado. Está irritado — como cuando se sienta sobre una pierna y durante un rato no la siente. La transmisión de la señal está bloqueada temporalmente, pero la estructura del nervio se conserva. En la mayoría de los pacientes la sensibilidad regresa en 8–12 semanas; en algunos, la recuperación tarda hasta 6 meses. Lo iremos vigilando.»
Esta formulación es clínicamente precisa para la neuropraxia y, a la vez, comprensible. No la utilice si sospecha una lesión más grave (disestesia intensa, dolor neuropático, ausencia de tendencia a la recuperación tras 3 meses).
Documentación y consentimiento informado: el riesgo de lesión nerviosa debe formar parte del consentimiento informado antes de cada extracción del tercer molar inferior. El consentimiento debe ser escrito, fechado y firmado. Documente el estado neurológico preoperatorio (sensibilidad normal del labio y la lengua), las técnicas de imagen empleadas, el hallazgo quirúrgico y la evaluación neurológica postoperatoria en cada revisión.
07Seguimiento y derivaciónCuándo decir «esto no lo puedo resolver solo»
La revisión postoperatoria debería incluir una exploración neurológica sencilla: tacto con una torunda de algodón en el labio, el mentón y la lengua, comparando con el lado sano. Registre el resultado en la documentación.
Cuándo derivar a un centro especializado (cirugía oral y maxilofacial, neurología):
- Ausencia de tendencia a la recuperación tras 3 meses del procedimiento
- Dolor neuropático progresivo o de nueva aparición (disestesia, alodinia)
- Sospecha de neurotmesis (anestesia completa sin el menor indicio de recuperación)
- Lesión del n. lingualis con alteración del gusto que persiste más de 6–8 semanas
- Paciente que no acepta el seguimiento conservador y solicita una intervención activa
La reconstrucción microquirúrgica del nervio (neurorrafia, injerto de interposición) ofrece los mejores resultados cuando se realiza dentro de los 3–6 meses posteriores a la lesión — por eso la derivación temprana es clave. Pasados los 9–12 meses, la tasa de éxito de la reconstrucción disminuye notablemente.
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