Forza occlusale ridotta: indicatori, cause e conseguenze sistemiche per la salute

Un paziente di 74 anni si presenta per un controllo dopo una riabilitazione implanto-protesica. Forza occlusale assoluta misurata al riunito: 98 N — nettamente nell'intervallo deficitario, in cui il paziente non riesce più a masticare correttamente il cibo ordinario. Anamnesi: perdita di peso di 6 kg nell'ultimo anno, concentrazione ridotta, cadute ripetute. Il dentista ha annotato "contatti occlusali nella norma" e ha dimesso il paziente. E i contatti erano davvero nella norma. Mancava un solo numero — la forza occlusale assoluta — che avrebbe rivelato come dietro un'occlusione morfologicamente corretta si nasconda un grave deficit funzionale e una porta d'ingresso verso fragilità geriatrica, disglicemia e deterioramento cognitivo incipiente.

01DefinizioneCosa misuriamo esattamente e perché è importante

La forza occlusale — la forza massima esercitata dai muscoli masticatori durante l'intercuspidazione — è un parametro funzionale misurabile, non un indicatore estetico. La Japanese Society of Gerodontology (JSG) l'ha inserita nel 2016 come uno dei sette criteri diagnostici per l'ipofunzione orale, una condizione che precede un grave declino funzionale ed è reversibile con un intervento tempestivo (Minakuchi et al., 2018).

La domanda cruciale, però, è che cosa esattamente si stia misurando — è questo a determinare se il numero ottenuto sia clinicamente utilizzabile. I sistemi che rilevano la distribuzione della pressione tra i singoli denti misurano la forza relativa: indicano dove va la forza e in quale proporzione, ma non quanta il paziente ne generi effettivamente. Per rilevare la forza occlusale come parametro vitale serve un valore assoluto, espresso in newton, fornito dalla gnatodinamometria — il paziente morde su un sensore e in pochi secondi si ottiene un numero riproducibile, mostrabile al paziente, documentabile e monitorabile nel tempo.

Un quadro interpretativo pratico per la forza occlusale assoluta in un adulto con dentatura completa si presenta così:

• 650–1000 N — morso normale
• 400–650 N — deficit lieve: il paziente comincia ad avere difficoltà a masticare determinati alimenti
• < 400 N — deficit marcato con conseguenze nutrizionali
• > 1000 N — forza eccessiva, rilevante nel bruxismo e nella pianificazione del carico protesico e implantare

Questi valori di forza assoluta non vanno confusi con le soglie dei metodi più datati basati su pellicole sensibili alla pressione (Dental Prescale 50H: < 200 N; Dental Prescale II: < 500 N senza filtro di pressione, oppure < 350 N con il filtro) — i valori provenienti da sistemi diversi non sono reciprocamente convertibili (Horibe et al., 2022; Minakuchi et al., 2018).

La diminuzione della forza masticatoria non è un reperto isolato — fa parte di una sindrome più ampia che comprende riduzione della pressione linguale, compromissione dell'efficienza masticatoria e disfagia. Ciascuno di questi parametri aumenta individualmente il rischio di complicanze sistemiche; la loro combinazione moltiplica tale rischio.

02IndicatoriQuando considerare una forza occlusale ridotta

Gli indicatori clinici possono essere suddivisi in quattro gruppi che si sovrappongono e si potenziano reciprocamente.

Indicatori dentali e protesici sono i più evidenti: perdita estesa di denti senza riabilitazione, restauri protesici usurati o inadeguati, grave attrizone delle superfici occlusali, parodontite avanzata con perdita di attacco o disfunzione dell'ATM che limita la massima intercuspidazione. Ognuna di queste condizioni riduce meccanicamente l'area occlusale funzionale e di conseguenza la forza massima raggiungibile.

Indicatori muscolari e neurologici comprendono la sarcopenia dei muscoli masticatori — un fenomeno che negli anziani si sviluppa parallelamente all'atrofia muscolare generalizzata — e malattie neurologiche come il morbo di Parkinson, ALS, sclerosi multipla o esiti di ictus cerebrale con compromissione motoria. Le miopatie e la miastenia gravis sono meno frequenti ma costituiscono cause dirette di debolezza muscolare.

Indicatori sistemici e metabolici sono meno intuitivi per l'odontoiatra, ma fondamentali: la malnutrizione cronica, il diabete mellito di tipo 2 non controllato, la malattia renale cronica o la COPD avanzata portano a una cachessia generalizzata che coinvolge anche i muscoli masticatori. La fragilità geriatrica (frailty) è in questo contesto sia causa che conseguenza dell'ipofunzione orale.

Indicatori cognitivi e psicosociali completano il quadro: il deterioramento cognitivo progressivo, la depressione o l'isolamento sociale conducono alla trascuratezza della cura dentale, all'evitamento di cibi solidi e a un generale declino dell'attività masticatoria.

03Malnutrizione e disglicemiaCome i denti modellano il metabolismo

Il meccanismo è diretto, ma le sue conseguenze sono gravi. Un paziente con forza occlusale ridotta passa a una dieta morbida e nutrizionalmente povera — evita carne, verdura cruda e prodotti integrali. Il risultato è un deficit di proteine, fibre, vitamine del gruppo B, vitamina D e zinco. La revisione sistematica e meta-analisi di Zelig et al. (2022) ha dimostrato che gli anziani completamente o parzialmente edentuli presentano una probabilità del 22% superiore di malnutrizione o rischio di malnutrizione rispetto agli individui con una dentizione funzionale (RR 1,22; IC 95% 1,11–1,32). La panoramica delle revisioni di Kaurani et al. (2024) conferma questi risultati attraverso sette revisioni sistematiche.

Il rapporto con il diabete è bidirezionale. La parodontite peggiora il controllo glicemico attraverso una risposta infiammatoria sistemica; l'iperglicemia non controllata, a sua volta, accelera la distruzione parodontale e la perdita dei denti. Il risultato è un circolo chiuso in cui l'ipofunzione orale e la disregolazione metabolica si amplificano reciprocamente.

Gli adulti anziani con perdita di denti sono a rischio significativamente maggiore di malnutrizione rispetto agli individui con una dentizione funzionalmente adeguata — e questo rischio aumenta con l'entità della perdita.

Zelig R et al. · JDR Clinical and Translational Research, 2022

04Cognizione e fragilitàLa masticazione come neuroprotettore

Questa è probabilmente la parte meno intuitiva ma scientificamente meglio supportata della storia. La masticazione non è semplicemente un processo meccanico — è un'attività sensomotoria complessa che, attraverso le vie trigeminali-ippocampali, stimola la neurogenesi nell'ippocampo, aumenta l'espressione del BDNF (brain-derived neurotrophic factor) e mantiene il flusso ematico cerebrale (Chen et al., 2015).

La meta-analisi di Cerutti-Kopplin et al. (2016), basata su studi di coorte prospettici, ha dimostrato che gli individui con meno di 20 denti hanno un rischio del 26% più elevato di declino cognitivo (HR 1,26; IC 95% 1,14–1,40) e un rischio del 22% più elevato di demenza (HR 1,22; IC 95% 1,04–1,43) rispetto agli individui con ≥ 20 denti. La meta-analisi dose-risposta di Qi et al. (2021) ha ulteriormente mostrato che ogni dente perso aumenta il rischio relativo di declino cognitivo dell'1,4% — e i pazienti edentuli affrontano un rischio 1,54 volte superiore di compromissione cognitiva.

Il dato chiave è che la riabilitazione protesica mitiga questo rischio: i pazienti con protesi mostrano un rischio di declino cognitivo notevolmente inferiore rispetto agli edentuli privi di qualsiasi sostituzione protesica (Qi et al., 2021). Questo sposta il trattamento protesico dalla categoria del comfort a quella della medicina preventiva — e fa del ripristino della forza occlusale un obiettivo terapeutico misurabile e dimostrabile.

La fragilità orale (oral frailty) — definita, nel modello di Tanaka, come un deterioramento concomitante in ≥ 3 di sei parametri della funzione orale (numero di denti, capacità masticatoria, funzione motoria articolatoria, pressione linguale, difficoltà soggettiva nell'alimentazione e difficoltà di deglutizione) — è un forte predittore di fragilità fisica e mortalità. È un costrutto distinto dall'ipofunzione orale secondo la JSG (7 criteri), pur con una sovrapposizione tra i due ambiti. Tanaka et al. (2018) nello studio longitudinale di Kashiwa (n = 2.011) hanno dimostrato che la fragilità orale è associata a un rischio di fragilità fisica 2,4 volte superiore, un rischio di sarcopenia 2,2 volte superiore e un rischio di mortalità 2,2 volte superiore.

05Raccomandazioni clinicheImplicazioni per la pratica quotidiana

• Misurare la forza occlusale assoluta di routine — in newton, al riunito, alla visita iniziale e dopo la riabilitazione protesica. Nei pazienti over 65, prestare particolare attenzione ai cali improvvisi della forza nel tempo. Un numero riproducibile che il paziente vede sul display è anche l'argomento più forte per far accettare il trattamento: un deficit che si può mostrare viene trattato più volentieri di uno di cui il paziente si sente soltanto parlare.
• Screening per l'ipofunzione orale secondo i criteri JSG (Minakuchi et al., 2018): combinare la valutazione della forza occlusale con la pressione linguale, l'efficienza masticatoria e lo screening per la disfagia.
• Un calo improvviso della forza occlusale senza una causa dentale evidente è un segnale d'allarme per una malattia sistemica — valutare l'invio al medico di base o al geriatra.
• La riabilitazione protesica è neuroprotezione: non attendere condizioni "ideali" — anche una riabilitazione funzionale parziale riduce il rischio di declino cognitivo e malnutrizione. Con la gnatodinamometria assoluta, il beneficio è anche dimostrabile come un incremento concreto della forza in newton prima e dopo il trattamento.
• La collaborazione interdisciplinare con il nutrizionista, il geriatra o il neurologo è lo standard di cura — non un'eccezione — per i pazienti con ipofunzione orale.
• Documentare i parametri funzionali, non solo la morfologia: forza occlusale, pressione linguale e punteggi masticatori sono dati clinicamente rilevanti che appartengono alla cartella del paziente accanto ai referti radiografici.
• Educare i pazienti: spiegare che la cura dentale e la riabilitazione protesica hanno un impatto diretto sulla salute complessiva, le funzioni cognitive e la durata della vita attiva. Il numero sul display rende tangibile questo collegamento.

06Riferimenti

1. Minakuchi S et al. Oral hypofunction in the older population: Position paper of the Japanese Society of Gerodontology in 2016. Gerodontology. 2018;35(4):317–324. doi:10.1111/ger.12347

2. Horibe Y, Matsuo K, Ikebe K, Minakuchi S, Sato Y, Sakurai K, Ueda T. Relationship between two pressure-sensitive films for testing reduced occlusal force in diagnostic criteria for oral hypofunction. Gerodontology. 2022;39(1):3–9. PMID: 33555057. doi:10.1111/ger.12538

3. Zelig R et al. Tooth Loss and Nutritional Status in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JDR Clinical and Translational Research. 2022;7(1):4–15. doi:10.1177/2380084420981016

4. Kaurani P et al. Association of tooth loss and nutritional status in adults: an overview of systematic reviews. BMC Oral Health. 2024;24:897. doi:10.1186/s12903-024-04602-1

5. Cerutti-Kopplin D et al. Tooth Loss Increases the Risk of Diminished Cognitive Function: A Systematic Review and Meta-analysis. JDR Clinical and Translational Research. 2016;1(1):10–19. doi:10.1177/2380084416633102

6. Qi X et al. Dose-Response Meta-Analysis on Tooth Loss With the Risk of Cognitive Impairment and Dementia. Journal of the American Medical Directors Association. 2021;22(10):2039–2045. doi:10.1016/j.jamda.2021.05.009

7. Tanaka T et al. Oral Frailty as a Risk Factor for Physical Frailty and Mortality in Community-Dwelling Elderly. The Journals of Gerontology: Series A. 2018;73(12):1661–1667. doi:10.1093/gerona/glx225

8. Chen H et al. Chewing Maintains Hippocampus-Dependent Cognitive Function. International Journal of Medical Sciences. 2015;12(6):502–509. doi:10.7150/ijms.11911

9. Dibello V et al. Oral frailty indicators to target major adverse health-related outcomes in older age: a systematic review. Geroscience. 2023;45(2):663–706. doi:10.1007/s11357-022-00663-8

10. Nakamura T et al. Oral dysfunctions and cognitive impairment/dementia. Journal of Neuroscience Research. 2021;99(2):518–528. doi:10.1002/jnr.24745

Cicero Team

🌍 Cicero System🎓 Dental Education | 🛒 Procurement | 🏥 Clinic Management