Il cardiologo scrive tre parole sulla richiesta: esclusione di foci infettivi. Il reumatologo lo stesso. Anche l'oncologo prima di iniziare i bifosfonati. Il dentista riceve il foglio, il paziente è seduto sulla poltrona – e parte la domanda: cosa significa esattamente e quale dovrebbe essere l'output?
01Perché lo si chiedeLa logica dietro la richiesta
Un focus infettivo è una lesione cronica o subacuta in cavità orale che, in condizioni normali, l'organismo tollera. Ma quando cambia il contesto immunitario o farmacologico – immunosoppressione post-trapianto, terapia antiriassorbitiva, terapia biologica o chirurgia valvolare protesica – il focus tollerato diventa sorgente di batteriemia o di necrosi locale con potenziali conseguenze sistemiche gravi.
Il principio chiave è semplice: un intervento invasivo in un terreno infetto dopo l'inizio della terapia a rischio è più pericoloso dello stesso intervento prima. Per questo la bonifica si effettua in modo preventivo, nella finestra che precede l'inizio della terapia, quando i tessuti guariscono ancora in modo standard.
02Bifosfonati e denosumabLa finestra più rigorosa
Prima dell'inizio di una terapia antiriassorbitiva (bifosfonati, denosumab) – in particolare in indicazione oncologica per via endovenosa – la bonifica odontoiatrica è la prevenzione meglio documentata della MRONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw). Le linee guida internazionali MASCC/ISOO/ASCO del 2019 raccomandano un esame odontoiatrico completo, l'identificazione dei fattori di rischio modificabili e l'evitare la chirurgia dentoalveolare elettiva una volta iniziata la terapia.
Cosa bonificare concretamente prima dell'inizio:
- Estrazioni di denti con prognosi infausta (lesioni periapicali, parodontite avanzata, residui radicolari)
- Trattamento endodontico di denti con interessamento periapicale se la conservazione è realistica
- Trattamento parodontale – scaling, root planing, eliminazione delle tasche profonde
- Rimozione di protesi incongrue o margini taglienti che causano trauma mucoso cronico
Finestra temporale: idealmente 4–6 settimane prima dell'inizio della terapia, perché gli alveoli post-estrattivi guariscano ossealmente. Con i bifosfonati orali per l'osteoporosi il rischio di MRONJ è nettamente più basso, ma il principio della bonifica rimane.
03Sostituzione valvolare cardiaca e cardiochirurgiaL'endocardite come rischio reale
I batteri orali – in particolare Streptococcus viridans, Enterococcus e patogeni parodontali – sono agenti causali documentati di endocardite infettiva su valvole protesiche. I cardiochirurghi richiedono perciò la bonifica prima di un intervento elettivo per eliminare una potenziale sorgente di batteriemia nel periodo postoperatorio, in cui la protesi non è ancora endotelizzata.
Contenuto pratico della visita odontoiatrica prima della cardiochirurgia:
- Ortopantomografia (OPT) + status radiologico endorale come base – lesioni periapicali, residui radicolari, perdita ossea orizzontale
- Esame parodontale clinico (BOP, profondità di sondaggio)
- Valutazione delle mucose e di eventuali traumi cronici
- CBCT come esame complementare in caso di indicazione
L'output non è solo l'elenco dei reperti – il cardiologo ha bisogno di un giudizio esplicito sull'eventuale presenza di foci infettivi attivi e, in caso affermativo, se sono stati o saranno bonificati prima dell'intervento. Una segnalazione vaga „cavo orale bonificato" senza specifica non basta.
È stato segnalato che il 38% dei centri trapianto ha avuto casi di infezione dentale pre-trapianto che hanno portato a rinviare o annullare la procedura.
Guggenheimer J. et al. · Clinical Transplantation, 2005
04Trapianto e terapia biologicaL'immunosoppressione cambia le regole del gioco
Prima del trapianto d'organo (fegato, rene, cuore) e prima dell'inizio della terapia biologica (anti-TNF, anti-IL, inibitori JAK) vale la stessa logica: un focus che un organismo immunocompetente gestisce può, sotto immunosoppressione, causare sepsi sistemica. Un'indagine sui centri trapianto statunitensi ha mostrato che l'80% richiede di routine un esame odontoiatrico pre-trapianto.
Nei pazienti con artrite reumatoide, artrite psoriasica o spondilite anchilosante in terapia biologica è inoltre documentata una maggior prevalenza di infezioni orali fungine e di alterazioni parodontali – che a loro volta complicano il decorso della malattia di base.
Specifiche per questo gruppo:
- La bonifica dovrebbe essere completata prima dell'inizio dell'immunosoppressione, non in parallelo
- La parodontite è bidirezionalmente legata all'artrite reumatoide – il suo trattamento può influenzare favorevolmente anche l'attività della malattia di base
- Dopo l'inizio della terapia biologica gli interventi invasivi sono possibili ma richiedono coordinamento con il reumatologo (timing rispetto alla dose del biologico, eventuale profilassi antibiotica)
05Cosa scrivere nella relazioneUn formato che i colleghi apprezzeranno
La relazione per lo specialista richiedente dovrebbe contenere:
- Data della visita e metodiche diagnostiche utilizzate
- Elenco dei reperti con indicazione chiara della presenza o meno di un focus infettivo attivo (sì/no)
- Descrizione della bonifica effettuata o pianificata con la data di completamento stimata
- Conclusione esplicita: „Alla data [X] non sono presenti foci infettivi attivi nel cavo orale" – o, al contrario, con descrizione di ciò che resta da completare
Il dentista nel ruolo di consulente di altre specialità non è solo „quello che estrae i denti prima dell'intervento". È un partner clinico la cui relazione influenza direttamente il timing e la sicurezza della terapia sistemica. Quanto più preciso e strutturato è l'output, tanto meglio per il paziente – e tanto minori saranno le chiamate dai cardiologi che non sanno cosa portarsi via dalla relazione.
Tým za platformou Cicero. Píšeme o digitalizaci ordinací, klinickém workflow a o tom, jak technologie mění každodenní praxi.