Le cardiologue écrit trois mots sur la demande : éliminer un foyer infectieux. Le rhumatologue de même. L'oncologue avant d'introduire des bisphosphonates aussi. Le dentiste reçoit le papier, le patient est assis dans le fauteuil – et la question commence : qu'est-ce que cela signifie réellement et quel doit être le rendu ?
01Pourquoi on le demandeLa logique derrière la demande
Un foyer infectieux est une lésion chronique ou subaiguë de la cavité buccale qui, en temps normal, est tolérée par l'organisme. Mais dès que le contexte immunitaire ou pharmacologique change – immunosuppression après transplantation, traitement antirésorptif, thérapie biologique ou chirurgie valvulaire prothétique –, le foyer toléré devient une source de bactériémie ou de nécrose locale aux conséquences systémiques potentiellement graves.
Le principe clé est simple : un acte invasif sur un terrain infecté après le début du traitement à risque est plus dangereux que le même acte avant. C'est pourquoi la mise en état est effectuée de manière préventive, dans la fenêtre qui précède le démarrage de la thérapie, lorsque les tissus cicatrisent encore de façon standard.
02Bisphosphonates et dénosumabLa fenêtre la plus stricte
Avant le début d'un traitement antirésorptif (bisphosphonates, dénosumab) – en particulier en indication oncologique en intraveineuse – la mise en état dentaire est la prévention la mieux documentée de la MRONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw). Les recommandations internationales MASCC/ISOO/ASCO de 2019 préconisent un examen dentaire complet, l'identification des facteurs de risque modifiables et le fait d'éviter la chirurgie dento-alvéolaire élective une fois le traitement engagé.
Ce qu'il faut concrètement mettre en état avant le début :
- Extractions de dents au pronostic infaust (lésions périapicales, parodontite avancée, racines résiduelles)
- Traitement endodontique des dents présentant une lésion périapicale lorsque la conservation est réaliste
- Traitement parodontal – détartrage, surfaçage radiculaire, élimination des poches profondes
- Retrait de prothèses inadaptées ou de bords coupants provoquant un traumatisme muqueux chronique
Fenêtre temporelle : idéalement 4–6 semaines avant le démarrage du traitement, pour que les alvéoles cicatrisent osseusement après extraction. Pour les bisphosphonates oraux dans l'ostéoporose, le risque de MRONJ est nettement plus faible, mais le principe de la mise en état demeure.
03Remplacement valvulaire et chirurgie cardiaqueL'endocardite comme risque réel
Les bactéries orales – en particulier Streptococcus viridans, Enterococcus et les pathogènes parodontaux – sont des agents documentés d'endocardite infectieuse sur valves prothétiques. Les chirurgiens cardiaques exigent donc une mise en état avant une opération élective afin d'éliminer une source potentielle de bactériémie en postopératoire, tant que la prothèse n'est pas endothélialisée.
Contenu pratique de l'examen dentaire avant la chirurgie cardiaque :
- Panoramique dentaire (OPG) + statut radiologique intra-oral comme base – lésions périapicales, racines résiduelles, perte osseuse horizontale
- Examen parodontal clinique (BOP, profondeurs de sondage)
- Évaluation des muqueuses et des traumatismes chroniques éventuels
- CBCT comme examen complémentaire en cas d'indication
Le rendu n'est pas qu'une liste de lésions – le cardiologue a besoin d'un énoncé explicite indiquant si des foyers infectieux actifs sont présents et, le cas échéant, s'ils ont été ou seront traités avant l'opération. Un rapport vague « dents mises en état » sans précision ne suffit pas.
La survenue d'une infection dentaire prétransplantation ayant conduit au report ou à l'annulation de l'intervention a été rapportée par 38 % des centres de transplantation.
Guggenheimer J. et al. · Clinical Transplantation, 2005
04Transplantation et thérapie biologiqueL'immunosuppression change les règles du jeu
Avant une greffe d'organe (foie, rein, cœur) et avant le démarrage d'une thérapie biologique (anti-TNF, anti-IL, inhibiteurs JAK), la même logique s'applique : un foyer que l'organisme immunocompétent maîtrise peut, sous immunosuppression, provoquer une septicémie systémique. Une enquête menée auprès des centres de transplantation américains montre que 80 % exigent en routine un examen dentaire prétransplantation.
Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique ou de spondylarthrite ankylosante sous thérapie biologique, on documente en outre une prévalence accrue d'infections fongiques orales et d'altérations parodontales – qui en retour compliquent l'évolution de la maladie sous-jacente.
Spécificités pour ce groupe :
- La mise en état devrait être terminée avant le démarrage de l'immunosuppression, et non en parallèle
- Parodontite et polyarthrite rhumatoïde sont liées dans les deux sens – le traitement parodontal peut influer favorablement sur l'activité de la maladie sous-jacente
- Après le démarrage de la thérapie biologique, les actes invasifs restent possibles mais demandent une coordination avec le rhumatologue (timing par rapport à la dose du biologique, antibioprophylaxie éventuelle)
05Que mettre dans le rapportUn format que les collègues apprécieront
Le rapport destiné au spécialiste prescripteur devrait contenir :
- La date de l'examen et les méthodes d'imagerie utilisées
- La liste des constatations avec une indication claire de la présence ou non d'un foyer infectieux actif (oui/non)
- La description de la mise en état réalisée ou planifiée avec une date estimée d'achèvement
- Une conclusion explicite : « À la date [X], aucun foyer infectieux actif n'est présent dans la cavité buccale » – ou, à l'inverse, avec la description de ce qui reste à régler
Le dentiste, en tant que consultant des autres spécialités, n'est pas seulement « celui qui extrait les dents avant l'opération ». Il est un partenaire clinique dont le rapport influence directement le calendrier et la sécurité de la thérapie systémique. Plus le rendu est précis et structuré, mieux c'est pour le patient – et moins on reçoit d'appels de cardiologues qui ne savent pas quoi retenir du rapport.
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