L'estrazione del terzo molare inferiore è uno degli interventi più frequenti in chirurgia odontoiatrica. Allo stesso tempo è un intervento dopo il quale il paziente si presenta con una domanda a cui non è facile rispondere: «Perché mi si è intorpidita la lingua?» o «Quando smetterà di formicolarmi il labbro?». Le lesioni del n. lingualis e del n. alveolaris inferior non sono una rarità — sono una complicanza prevedibile, che si può gestire se sappiamo cosa cercare.
01AnatomiaPerché entrambi i nervi sono così vulnerabili
Il n. alveolaris inferior (IAN) entra nel foramen mandibulae e percorre il canalis mandibulae appena al di sotto delle radici dei molari inferiori. Nei denti del giudizio profondamente impattati la distanza tra l'apice radicolare e la parete del canale può essere nulla — il nervo si trova letteralmente a contatto con la radice. La radiografia panoramica rivela segni di allarme: la perdita della linea corticale del canale, lo scurimento della radice nel punto di sovrapposizione o il restringimento del canale. Questi segni hanno un'elevata sensibilità nel predire il contatto, ma una bassa specificità nel predire la lesione effettiva.
Il n. lingualis discende medialmente al m. pterygoideus medialis e nella regione del terzo molare giace subperiosteo sul versante linguale della mandibola — in alcune varianti anatomiche addirittura al di sopra della cresta alveolare, senza alcuna protezione ossea. Proprio per questo è vulnerabile durante l'elevazione del lembo linguale, con l'uso di un retrattore linguale o nel corso di una dissezione aggressiva in questo spazio.
02ClassificazioneNeuroprassia, assonotmesi, neurotmesi — perché conta
La classificazione di Seddon (1943) suddivide le lesioni dei nervi periferici in tre gradi e determina direttamente sia la prognosi sia la gestione:
La neuroprassia è la forma più lieve. L'assone è integro, è interrotta solo la conduzione — più spesso per compressione, trazione o ischemia transitoria. Il paziente descrive ipoestesie o parestesie, ma la funzione si ripristina spontaneamente, tipicamente entro 8–12 settimane, eccezionalmente entro 6 mesi. È il tipo di lesione più frequente dopo l'estrazione del dente del giudizio.
L'assonotmesi indica l'interruzione dell'assone con conservazione del tubulo endoneurale. La rigenerazione procede a una velocità di circa 1 mm/giorno, ma il risultato dipende dalla lunghezza del tratto danneggiato. Il recupero dura mesi e può essere incompleto.
La neurotmesi è l'interruzione completa del nervo, compreso il tessuto connettivo. La rigenerazione spontanea è minima o assente. Senza intervento microchirurgico è probabile un deficit permanente.
La neuroprassia è un blocco funzionale senza danno strutturale dell'assone — la conduzione si ripristina spontaneamente non appena la causa viene meno.
Seddon HJ · Brain, 1943
Nella pratica il tipo di lesione non può essere distinto in modo clinicamente affidabile immediatamente dopo l'intervento. La chiave è il monitoraggio della dinamica dei sintomi nel tempo.
03SintomiCome si manifesta la lesione e come distinguerla
La lesione dello IAN si manifesta sul labbro, sul mento e sulla mucosa del vestibolo della mandibola sul lato ipsilaterale. La lesione del n. lingualis interessa i due terzi anteriori della lingua (tatto, caldo, freddo) e — ciò che i pazienti percepiscono come particolarmente inquietante — il gusto sul lato ipsilaterale, perché la chorda tympani decorre nella guaina del n. lingualis.
Sintomi tipici:
- Ipoestesia — ridotta percezione del tatto, della temperatura
- Parestesia — formicolio, pizzicore senza stimolo evidente
- Disestesia — percezione sgradevole o dolorosa di uno stimolo normalmente indolore (allodinia)
- Alterazione del gusto (ageusia, disgeusia) — specifica del n. lingualis
- Dolore neuropatico — urente, lancinante, spontaneo; forma più grave, richiede cure specialistiche
La differenziazione è lineare: labbro e mento = IAN, lingua e gusto = n. lingualis. I sintomi combinati sono rari, ma possibili in caso di traumatismo più esteso.
04Fattori di rischio e prevenzioneCosa sappiamo dalla letteratura
Le revisioni sistematiche identificano in modo coerente questi fattori di rischio per la lesione dello IAN: età avanzata del paziente, radici completamente sviluppate, impatto profondo (Pell-Gregory III), contatto radiologico della radice con il canale, intervento difficile ed esposizione intraoperatoria del nervo. L'incidenza della disestesia transitoria dello IAN in letteratura si attesta intorno al 3–4 %, la disestesia permanente persiste in meno dell'1 % dei pazienti. La lesione del n. lingualis è meno frequente (intorno al 2 %), ma il danno permanente è raro (sotto lo 0,5 %).
Imaging preoperatorio: la radiografia panoramica (OPG) è lo standard. I segni di allarme all'OPG (perdita della linea corticale del canale, scurimento della radice, deviazione del canale) indicano la CBCT. La CBCT mostra con maggiore precisione il rapporto bucco-linguale tra radice e canale e consente di identificare il decorso linguale del canale — associato a un rischio maggiore di lesione. Gli studi mostrano tuttavia che la CBCT, rispetto all'OPG, non riduce in modo statisticamente significativo l'incidenza delle complicanze neurologiche postoperatorie nei casi a rischio intermedio — il suo apporto consiste in una pianificazione più precisa dell'accesso chirurgico, non nell'eliminazione del rischio in quanto tale.
Tecnica chirurgica: il lembo linguale non dovrebbe essere elevato senza indicazione. Se necessario, il retrattore linguale deve essere posizionato con delicatezza e senza pressione eccessiva. L'osteotomia dovrebbe essere condotta in modo da minimizzare la trasmissione di vibrazioni e calore verso la regione del canale. La coronectomia (mantenimento intenzionale delle radici) è un'alternativa valida nei casi ad alto rischio con contatto diretto tra radice e IAN.
05CorticosteroidiSomministrazione preventiva nell'intervento impegnativo
I corticosteroidi sono in chirurgia orale un metodo consolidato per ridurre l'edema postoperatorio, il trisma e il dolore. Il loro ruolo nella protezione del nervo è indiretto: riducono l'edema perineurale, che può prolungare o aggravare la neuroprassia.
Quando indicarli: nelle estrazioni presumibilmente impegnative (impatto profondo, tempo operatorio previsto lungo, contatto radiologico con lo IAN) la somministrazione preventiva di un corticosteroide è giustificata.
Finestra terapeutica: il corticosteroide deve essere somministrato prima o immediatamente dopo l'intervento — idealmente nell'intervallo entro 24 ore dall'operazione, al più tardi entro 72 ore. Dopo 72 ore l'effetto antinfiammatorio sull'edema perineurale acuto è minimo.
Il Desametasone è il preparato di scelta per la somministrazione singola o di breve durata:
- Dose standard: 8 mg di desametasone i.m. o e.v. subito prima dell'intervento o immediatamente dopo
- In alternativa per via orale: 8 mg il giorno 0 (giorno dell'intervento), 4 mg al mattino del giorno 1, 4 mg al mattino del giorno 2 — per un totale di 3 giorni
- Negli interventi molto impegnativi si può valutare uno schema decrescente di 3 giorni: 8–4–4 mg p.o.
Il Metilprednisolone è un'alternativa, soprattutto se l'obiettivo è la riduzione del trisma:
- 40 mg i.m. o 32 mg p.o. il giorno dell'intervento, eventualmente con schema decrescente di 2–3 giorni
- Una meta-analisi del 2025 (Libório et al.) ha mostrato che il metilprednisolone è più efficace del desametasone nella riduzione del trisma (distanza inter-incisale), mentre il desametasone ha un lieve vantaggio nella riduzione dell'edema.
A cosa prestare attenzione:
- I corticosteroidi sono controindicati nel diabete non controllato, nell'infezione attiva (pericoronite con sintomi sistemici), nell'immunosoppressione, nell'ulcera peptica in fase attiva e nei pazienti in terapia anticoagulante (controindicazione relativa — aumentato rischio di sanguinamento)
- La somministrazione singola o di 2–3 giorni è sicura nei pazienti sani; gli effetti collaterali sistemici con una somministrazione così breve sono minimi
- I corticosteroidi non curano la lesione nervosa — riducono la componente infiammatoria, che può complicare il decorso della neuroprassia
06Comunicazione con il paziente«Il nervo non è morto, solo arrabbiato»
Il paziente che si risveglia con il labbro che formicola o la lingua intorpidita è spaventato. Il modo in cui gli spieghi la situazione nei primi minuti determina se collaborerà — oppure se tra un anno si presenterà con un avvocato.
Se il quadro clinico corrisponde a una neuroprassia (ipoestesia senza dolore, senza progressione, in una distribuzione corrispondente a un singolo nervo, immediatamente dopo l'intervento), è opportuno dire al paziente all'incirca questo:
«Il nervo non è stato reciso. È irritato — come quando ci si siede su una gamba e per un po' non la si sente. La conduzione del segnale è temporaneamente bloccata, ma la struttura del nervo è conservata. Nella maggior parte dei pazienti la sensibilità ritorna entro 8–12 settimane, in alcuni il recupero dura fino a 6 mesi. Lo monitoreremo.»
Questa formulazione è clinicamente precisa per la neuroprassia e al tempo stesso comprensibile. Non utilizzarla se si sospetta una lesione più grave (disestesia intensa, dolore neuropatico, nessuna tendenza al recupero dopo 3 mesi).
Documentazione e consenso informato: il rischio di lesione nervosa deve far parte del consenso informato prima di ogni estrazione del terzo molare inferiore. Il consenso deve essere scritto, datato e firmato. Documenta lo status neurologico preoperatorio (sensibilità normale di labbro e lingua), i metodi di imaging utilizzati, il reperto operatorio e la valutazione neurologica postoperatoria a ogni controllo.
07Monitoraggio e invioQuando dire «questo non lo gestisco da solo»
Il controllo postoperatorio dovrebbe comprendere un semplice esame neurologico: tocco con un bastoncino cotonato su labbro, mento e lingua, confronto con il lato sano. Registra il risultato nella documentazione.
Quando inviare a un centro specialistico (chirurgia orale e maxillo-facciale, neurologia):
- Nessuna tendenza al recupero dopo 3 mesi dall'intervento
- Dolore neuropatico progressivo o di nuova insorgenza (disestesia, allodinia)
- Sospetto di neurotmesi (anestesia completa senza alcun accenno di recupero)
- Lesione del n. lingualis con alterazione del gusto persistente per più di 6–8 settimane
- Paziente che non accetta il monitoraggio conservativo e richiede un intervento attivo
La ricostruzione microchirurgica del nervo (neurorrafia, innesto di interposizione) ha i risultati migliori se eseguita entro 3–6 mesi dalla lesione — per questo l'invio tempestivo è cruciale. Dopo 9–12 mesi il tasso di successo della ricostruzione cala in modo marcato.
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